案情简介：

L女士来公司协助其家属提交理赔资料，申请住院医疗费用报销，提交了住院相关材料，出险人投保保单已承保6个月。

工作人员在审核住院病历时，发现既往病史描述“既往高血压史8周”，不属于常见“高血压病史”的时间描述。随后，理赔人员前往客户就诊医院核实就诊情况，调取客户住院病历，两份病历核对后，发现医院复印的出险人既往病史描述为“既往高血压病史8年”，与客户提交病例存在出入，经与主治医生核实，主治医生表示未对病例进行过修改，确认出险人提供病历确为伪造。

理赔结论：

理赔人员与客户协谈，说明客户修改病历的事实，指明提供虚假病历行为涉嫌保险欺诈，违反了《刑法》第198条保险诈骗罪。轻则拒赔，重则面临罚款、拘留，甚至有牢狱之灾，最终客户放弃了此次理赔申请。

案例启示：

保险欺诈行为包含提供虚假事故材料，虚构保险事故等。有人故意制造单方事故，骗取车险理赔金；有人伪造住院单据、印章等，骗取住院医疗费，套取住院津贴等。反保险欺诈工作涉及所有保险消费者的利益，少数人员的保险诈骗行为，导致保险公司可能会采取产品费率提升、收紧核保、延长理赔审核时长等方式予以防范，切实影响每一位保险消费者的保单权益。

陕西分公司供稿